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  Éric Jacob   2014/07/23

Leucoaraiosi, screening, di rischio, evoluzione, prognosi.

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La leucoaraiosi termine è apparso in letteratura nel 1987 per descrivere anomalie diffuse della sostanza bianca visualizzati su imaging. Questo termine può essere usato per descrivere i cambiamenti oggettivato tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (MRI). Queste ipo-dense CT cambiamenti e iperintenso in RM (T2, densità protonica o FLAIR) sono di solito confluenti con bordi mal definiti (confluente ipodensità della sostanza bianca in tomografia computerizzata (CT) del cervello (a) e iperintensità in Risonanza Magnetica MRI FLAIR. MRI è più sensibile della TC per rilevare questi cambiamenti). Questo è un termine puramente descrittivo che inizialmente era associato ad alcun processo di malattia specifica.

Inizialmente, non sapevamo il significato clinico di questa immagine radiologica.

Troviamo la leucoaraiosi in una proporzione significativa della popolazione, e in molti individui senza sintomi o segni. Dato che la descrizione originale di leucoaraiosi, abbiamo accumulato una notevole quantità di prove che si tratta di un fenomeno che non è né omogeneo né Benin.

Epidemiologia

Diversi studi hanno descritto la prevalenza di leucoaraiosi in diversi gruppi di popolazione, ma non vi è una considerevole variabilità nei dati pubblicati.

Questa variabilità può essere attribuita alla eterogeneità di età e fattori di rischio vascolare di pazienti con differenti modalità di imaging utilizzata e le differenze nelle scale utilizzate per definire la leucoaraiosi.

Le presentazioni cliniche

La leucoaraiosi può portare a diverse presentazioni cliniche molto. E 'associata con ictus ischemico, disturbi cognitivi e altri disturbi (andatura, l'umore e urinario).

Il deficit cognitivo e la demenza

Il rischio di demenza aumenta linearmente con la gravità della leucoaraiosi, questo legame è indipendente dalla presenza di ictus. Leucoaraiosi è stata osservata nel 66% dei pazienti con demenza vascolare.

Anche in pazienti senza demenza e considerato modifiche autonome nella materia bianca sono associati a scarsa performance nei test della funzione cognitiva. sfere cognitive sono più tipicamente colpite la velocità di elaborazione delle informazioni, funzione esecutiva e di attenzione.Questi deficit cognitivi influenzano il livello di funzionamento globale di individui indipendenti, l'entità degli effetti ben correlato con la gravità delle alterazioni della sostanza bianca.

Al contrario, i deficit della memoria recente e funzioni visuospaziali piuttosto correlare con demenza di tipo Alzheimer, anche se l'indagine mostra la presenza di significativi cambiamenti nella materia bianca. Riteniamo che più casi di malattia di Alzheimer "puro" sono rare, il 30% dei pazienti ha leucoaraiosi. I fattori di rischio per malattia vascolare sono anche fattori di rischio per lo sviluppo della malattia di Alzheimer.

Altri problemi

Inoltre, leucoaraiosi è stata associata a disturbi depressivi in urgenza urinaria, con segni extrapiramidali e la presenza di riflessi primitivi.

Fisiopatologia

Il quadro radiologico è più omogeneo rispetto allo spettro di alterazioni patologiche, che si sono altamente variabili. A livello vascolare, il continuum si estende risultati di ialino ispessimento delle pareti delle piccole arterie al lipohyalinosis gravi problemi nel muro con infiltrazione di macrofagi e restringimento del lume. A livello del parenchima, vi è una perdita di mielina e gli assoni, con una reazione gliale e anche le aree di infarto.

La patogenesi della leucoaraiosi rimane controverso. Non è chiaro se i meccanismi sono gli stessi per i piccoli e grandi focolai puntiformi di leucoaraiosi diffusa estesa. Inoltre, i cambiamenti patologici potrebbero essere le conseguenze di raggiungere la materia bianca, piuttosto che le cause di esso.Le due ipotesi principali riguardano le anomalie del flusso di autoregolazione del sangue e un fallimento della barriera emato-encefalica.

Prima ipotesi. anomalie del sangue autoregolazione del flusso cerebrale

L'ipertensione causa arteriolosclerosis dei vasi che alimentano la materia bianca e di autoregolamentazione riguarda il flusso di sangue. La mancanza di dilatazione delle piccole arterie in una situazione di pressione ridotta perfusione porta ad ipo-perfusione parente. La leucoaraiosi potrebbe essere dovuto a ischemia di intensità sufficiente a creare un cuore o una lacuna, ma sufficiente per danneggiare il parenchima.

Seconda ipotesi.fallimento della barriera emato-encefalica

La disfunzione endoteliale provocando una diminuzione della integrità della barriera emato-encefalica può essere la fonte dei cambiamenti osservati in leucoaraiosi. Si propone che lo stravaso di proteine del siero nello spazio interstiziale sarebbe neurotossici.

Fattori di rischio

C'è una considerevole sovrapposizione tra i fattori di rischio per malattie vascolari e quelle di leucoaraiosi, ma l'importanza relativa di ciascuna si differenzia (Tabella 1). I due fattori per i quali l'associazione è più forte sono l'età e l'ipertensione. L'ipertensione non è necessario per lo sviluppo della leucoaraiosi.

Tabella 1. I fattori di rischio di leucoaraiosi

  • Age.
  • Ipertensione.
  • Coronaropatia.
  • Diabete.
  • Ipertrofia ventricolare sinistra.
  • Fumo.
  • Ipercolesterolemia.
  • Storia di ictus.
  • ApoE (epsilon) 4.

Supporto

L'indagine dipende dalla presentazione clinica. Imaging è essenziale per identificare la presenza di leucoaraiosi. Tuttavia, anche la RM fornisce solo informazioni limitate perché non esiste un sistema di classificazione di leucoaraiosi correlato con clinicamente rilevante. Inoltre, il collegamento tra il luogo di leucoaraiosi e le sue manifestazioni è ancora discutibile in quanto diversi studi relazione diverse correlazioni.

screening cognitivo

Lo screening cognitivo dovrebbe riguardare i disavanzi previsti nei pazienti con coinvolgimento della sostanza bianca.Trascura la valutazione MMSE delle funzioni esecutive, ma il MoCA ha tre compiti per testare queste funzioni.

Questa mancanza di dati a dettare il trattamento specifico dei disturbi cognitivi associati con leucoaraiosi.

L'identificazione dei fattori di rischio

L'identificazione dei fattori di rischio rimane l'aspetto più importante della cura di un paziente con leucoaraiosi, si è scoperto incidentalmente o meno. Questo approccio si basa tuttavia su scarse prove molto in quanto i pazienti leucoaraiosi sono spesso travisati importanti in grandi trial terapeutici. Non ci sono dati sufficienti in letteratura per decidere i benefici del trattamento dei fattori di rischio vascolare in particolare in pazienti con leucoaraiosi.

Dal momento che l'ipotesi fisiopatologica del problema di autoregolazione del flusso cerebrale suggerisce che ipo-perfusione può aggravare i danni alla materia bianca, è ragionevole chiedersi circa i rischi di un trattamento aggressivo dell'ipertensione. Finora, non c'è mai stato dimostrato in uno studio clinico che il trattamento dell'ipertensione nei pazienti con leucoaraiosi avere effetti negativi.

Nei pazienti con ictus ischemico, per i quali l'indagine rivela la leucoaraiosi, studi osservazionali suggeriscono che il rischio di trasformazione emorragica è aumentato. La leucoaraiosi è anche un fattore di rischio indipendente per emorragie in pazienti anticoagulati dopo ictus ischemico. Purtroppo, è difficile per stratificare il rischio e cliniche decisione deve essere individualizzata per ogni paziente.

Il corso e la prognosi

La leucoaraiosi è associata ad un più alto rischio di ictus ischemico, soprattutto di tipo lacunare, ictus, polmonite e cadute. C'è stato anche un aumento della mortalità, eventi vascolari e comunque, anche dopo aggiustamento per l'ipertensione, il diabete, malattia coronarica e dislipidemia.

La progressione della leucoaraiosi è indipendente dalla comparsa di ictus.

In uno studio longitudinale di cinque anni, c'è stato un peggioramento della malattia in questione il 28% dei pazienti, mentre solo il 3% ha subito un ictus. La relazione tra fattori di rischio e la progressione è complesso, ma ancora una volta l'età e l'ipertensione sono le due variabili più importanti.

La progressione della leucoaraiosi non è né benigna né silenziosa.

Il deterioramento della funzione cognitiva e andatura correlare con l'evoluzione della leucoaraiosi.

Il caso della signora Caron

La signora Caron, una donna di 70 anni con nessuna storia del caso, cita nella sua indagine annuale di sviste recente. Suo figlio, con il quale risiede, conferma il racconto e dice che rimane ancora indipendente per le attività della vita quotidiana (ADL) e le attività della vita quotidiana (IADL).

L'esame ha rivelato una generale pressione arteriosa di 150/90 mm Hg MMSE (Mini Mental State Evaluation) è 28/30 (2 punti persi a recuperare in 5 minuti). L'esame neurologico ha mostrato soltanto l'incapacità di camminare "funambolo in" il resto è normale. La TAC ha rivelato moderato leucoaraiosi periventricolare di.

Il deficit cognitivo può essere una manifestazione di leucoaraiosi. La progressione dei cambiamenti nella materia bianca correlata con deterioramento cognitivo nella tabella, che può progredire verso la demenza vascolare, degenerativa o mista.

Ad oggi, non c'è raccomandazione specifica per il trattamento dei disturbi cognitivi con la leucoaraiosi. Sarebbe opportuno confermare la presenza di ipertensione nei signora Caron e iniziare il trattamento per la prevenzione vascolare.

Per mantenere

  • La leucoaraiosi è stato introdotto come un termine puramente descrittivo per un'immagine radiologica confluenti anomalie della sostanza bianca. E 'ormai riconosciuto che il quadro clinico è vario e spesso non benigne.
  • La leucoaraiosi può manifestarsi con disturbi cognitivi, disturbi della deambulazione, disturbi dell'umore, sintomi urinari o può essere asintomatica. E 'associato ad un aumentato rischio di ictus ischemico, emorragia cerebrale, cadute, e la morte.
  • I fattori di rischio che predispongono alla leucoaraiosi o la sua progressione sono simili a quelli di malattia vascolare aterosclerotica, l'età e l'ipertensione sono particolarmente importanti.
  • Ci sono poche prove a sostegno delle raccomandazioni sulla gestione dei leucoaraiosi. Prevenzione e trattamento dei fattori di rischio vascolare sono probabilmente utili, ma c'è una mancanza di prove.
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